Akademia Przedszkolaka III
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU
„AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA III”
Szkole Podstawowej nr 57 w Bydgoszczy
Dane podstawowe/kryteria formalne |
||
|
1 |
Imię |
|
|
2 |
Nazwisko |
|
|
3 |
Data urodzenia |
|
|
4 |
Jestem uczennicą/uczniem szkoły podstawowej/przedszkola objętych wsparciem w projekcie (proszę podać pełną nazwę szkoły) |
………………………………… |
|
5. |
Wybrana forma wsparcia (należy wskazać nazwę zajęć dodatkowych, zajęć specjalistycznych) |
|
Data i podpis ucznia/opiekuna Prawnego : ………………… Data wpływu zgłoszenia :……………………
Potwierdzenie statusu ucznia szkoły podstawowej:
Potwierdzam, że Pan/Pani ………………………………………… jest uczennicą/ uczniem przedszkola objętego projektem tj. ……………………………….(proszę podać nazwę przedszkola).
…………………………………………..
Podpis pracownika szkoły i pieczęć szkoły
Kryteria premiujące:
|
Kryterium premiujące |
Potwierdzenie |
Liczba przyznanych punktów |
|
Kryteria na zajęcia dodatkowe |
||
|
Wielodzietność rodziny kandydata |
TAK p NIE p |
|
|
Niepełnosprawność kandydata /rodzica/rodzeństwa |
TAK p NIE p |
|
|
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie |
TAK p NIE p |
|
|
Objęcie kandydata pieczą zastępczą |
TAK p NIE p |
|
|
Skierowanie od specjalisty
|
TAK p NIE p |
|
…………………………………………..
Podpis pracownika szkoły i pieczęć szkoły