Akademia Przedszkolaka III
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
„AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA III”
realizowanym w Szkole Podstawowej nr 57 z oddziałami przedszkolnymi
Beneficjent projektu: Miasto Bydgoszcz
|
Lp. |
Nazwa |
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU |
|
1. |
Imię |
|
|
2. |
Nazwisko |
|
|
3. |
PESEL |
|
|
4. |
Płeć |
p kobieta p mężczyzna |
|
5. |
Wykształcenie |
p policealne p ponadgimnazjalne p wyższe |
|
6. |
Adres (ulica, numer budynku, numer lokalu) |
|
|
7. |
Powiat |
|
|
8. |
Gmina |
|
|
9. |
Miejscowość, |
|
|
10. |
Telefon kontaktowy |
|
|
11. |
Adres e-mail |
|
|
12. |
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia |
p osoba pracująca (nauczyciel wychowanie przedszkolnego) |
|
13. |
Wiek w chwili przystąpienia do projektu |
……………..lat |
|
14. |
Zatrudniony w: (proszę podać nazwę pracodawcy) |
|
|
15. |
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
|
Tak p Nie p Odmowa podania informacji p |
|
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań |
Tak p Nie p |
|
|
Osoba z niepełnosprawnościami |
Tak p Nie p Odmowa podania informacji p |
|
|
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) |
Tak p Nie p Odmowa podania informacji p |
|
|
16. |
Data rozpoczęcia udziału w projekcie |
|
- Ja niżej podpisany/a wyrażam wolę uczestniczenia w projekcie „AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA III”, realizowanym przez Miasto Bydgoszcz w Szkole Podstawowej nr 57 w Bydgoszczy w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014-2020, w następujących formach wsparcia w roku szkolnym ……………:
- a. Szkolenia/kursy………………………………………………………..
- Oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikacyjne uprawniające do udziału w projekcie określone w regulaminie projektu „AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA III”.
- Wyrażam zgodę na użycie swojego wizerunku na potrzeby promocji projektu.
- Zobowiązuję się do regularnego uczestnictwa w wybranej formie wsparcia
25.09.2019……………………………………………………
Data i podpis uczestnika projektu